Promotie onderzoek
Hilde van der Aa deed met haar achtergrond in de epidemiologie, public health en maatschappelijk werk, onderzoek naar de kosten-effectiviteit van stepped-care ter voorkoming van depressie- en angststoornissen bij slechtziende ouderen. Zij promoveerde in 2016 bij de Faculteit Geneeskunde van de VU.
Samenvatting proefschrift
Achtergrond en doelstellingen
In Nederland en België hebben vooral oudere volwassenen last van een visuele beperking door invaliderende oogaandoeningen als leeftijdsgebonden maculadegeneratie (LMD), glaucoom, diabetische retinopathie, cataract, en hersenletsel. Naarmate de samenleving vergrijst, zullen deze oogaandoeningen steeds meer aanwezig zijn. Als mensen op latere leeftijd visueel beperkt worden dan betekent dat vaak een optelsom van ingrijpende verlieservaringen. Veel activiteiten en competenties waar mensen sterk aan gehecht waren en die betekenis gaven aan hun identiteit en gevoel van veiligheid zijn niet meer vanzelfsprekend. Daarnaast is men deels afgesneden van allerlei non-verbale communicatie en is men in het maatschappelijke verkeer meer afhankelijk van het geheugen en de hulp van anderen. Dit kan invloed hebben op de sociale positie en identiteit van mensen. Velen kunnen zich daardoor depressief of angstig voelen. In de meeste gevallen is dit een normale reactie op het verlies, maar als deze klachten interfereren met het dagelijks functioneren en voor een langere periode aanhouden, dan kan professionele ondersteuning uitkomst bieden.
Verschillende niveaus van depressie en angst kunnen worden onderscheiden: i) daadwerkelijke stoornissen gediagnostiseerd met de ‘diagnostic and statistical manual of mental disorders’ (DSM), en ii) subklinische klachten van depressie en angst maar geen daadwerkelijke stoornis, genaamd ‘subthreshold’ depressie en angst. Vanuit een klinisch perspectief zijn ‘subthreshold’ depressie en angst van belang omdat zij worden geassocieerd met een aanzienlijke ziektelast en de belangrijkste oorzaak zijn voor het ontwikkelen van een daadwerkelijke depressie en/of angststoornis. Echter, ‘evidence-based’ behandelingen voor deze klachten zijn schaars en gestandaardiseerde procedures ontbreken.
Uit onderzoek blijkt dat een stepped care programma uitkomst zou kunnen bieden. Stepped-care is een zorgmethode waarbij zorg in opeenvolgende stappen wordt aangeboden en de hulp steeds intensiever wordt. Klachten van depressie en angst worden systematisch gevolgd en intensievere hulp wordt alleen aangeboden wanneer voldoende response ontbreekt. Op deze manier wordt beoogd om de efficiëntie van zorg te optimaliseren. Daarnaast kunnen de laag intensieve behandelingen binnen het stepped-care model relatief eenvoudig worden ingevoerd binnen revalidatiecentra voor blinden en slechtzienden.
Het algemene doel van het werk dat gepresenteerd is in dit proefschrift is om meer inzicht te krijgen in depressie en angst bij oudere volwassenen met een visuele beperking en kosten-effectieve methodes om deze problemen binnen de praktijk van revalidatiecentra voor blinden en slechtzienden aan te pakken. Ten eerste is de prevalentie van ‘subthreshold’ depressie en angst en daadwerkelijke depressie en angststoornissen in deze populatie in kaart gebracht en vergeleken met goedziende leeftijdsgenoten. Ten tweede is een predictiemodel voor het hebben van ‘subthreshold’ depressie (de belangrijkste oorzaak voor het ontwikkelen van een depressieve stoornis) intern en extern gevalideerd. Ten derde is het gebruik en de behoefte voor psychosociale hulpverlening bij visueel beperkte oudere volwassenen in kaart gebracht. Ten vierde is een systematische review en meta-analyse uitgevoerd om studies naar interventies die beogen de psychische gezondheid van volwassenen met een visuele beperking te verbeteren in kaart te brengen. Tenslotte is een ‘randomised controlled trial’ (RCT) in twee parallelle groepen uitgevoerd om de kosteneffectiviteit van het stepped-care programma aan te tonen.
Prevalentie van depressie en angst
Hoofdstuk 2 beschrijft dat visueel beperkte oudere volwassenen significant vaker ‘subthreshold’ depressie (32%), ‘subthreshold’ angst (16%) en daadwerkelijke depressie (5%) en angststoornissen (7%) ervaren dan goedziende leeftijdsgenoten. Agorafobie (zonder voorgeschiedenis van een paniekstoornis) en sociale fobie zijn de meest voorkomende angststoornissen bij visueel beperkte oudere volwassenen. Gerichte interventies zijn nodig om deze problemen aan te pakken.
Gevalideerd predictiemodel van ‘subthreshold’ depressie
Hoofdstuk 3 beschrijft dat de volgende predictoren significant bijdragen aan ‘subthreshold’ depressie in visueel beperkte oudere volwassenen: vrouwelijk geslacht, relatief jongere leeftijd, een psychiatrische stoornis in het verleden, hulpverlening ontvangen in het verleden, een lagere ervaren gezondheidstoestand, lagere acceptatie van het verlies aan gezichtsvermogen, en alleen wonend. Dit is vastgesteld in zowel een Nederlands/Belgische als Australische visueel beperkte oudere populatie. Het is van belang om mensen met deze kenmerken zorgvuldig te monitoren en screenen op symptomen van depressie.
Gebruik en behoefte aan psychosociale hulpverlening
Hoofdstuk 4 laat zien dat 53% van de patiënten van revalidatiecentra voor blinden en slechtzienden met ‘subthreshold’ depressie en/of angst en 34% van de patiënten met een depressie en/of angststoornis niet worden behandeld voor deze klachten. Dit kan veroorzaakt worden doordat professionals te weinig aandacht hebben voor deze problematiek en doordat met name oudere patiënten vaak geen behoefte aan professionele ondersteuning hebben. De belangrijkste redenen voor het niet ontvangen van hulp vanuit het patiëntenperspectief zijn gebrek aan kennis over de problematiek en behandelmogelijkheden en de voorkeur van mensen om deze problemen zelf op te lossen.
Systematische review en meta-analyse
Hoofdstuk 5 geeft een actueel systematisch literatuur overzicht van de effectiviteit van interventies gericht op het verbeteren van de psychische gezondheid van volwassenen met een visuele beperking. Daarnaast is een meta-analyse uitgevoerd. Bewijs van lage tot matige effectiviteit van interventies in het verminderen van depressie en angst in deze populatie werd gevonden. Echter, na het verwijderen van een duidelijke uitschieter waren deze effecten niet meer significant. Uitkomsten moeten voorzichtig worden geïnterpreteerd omdat er een grote verscheidenheid aan interevnties is onderzocht, er mogelijk publicatie bias is opgetreden, en de kwaliteit van de studies beperkt was.
Effectiviteit van het stepped care programma
Hoofdstuk 6 beschrijft de ontwikkeling van het stepped care programma en het design van de RCT om de effectiviteit van stepped care in vergelijking met gebruikelijke zorg aan te tonen. Op basis van eerder bevonden effectieve interventies en focusgroepen met professionals en cliëntvertegenwoordigers is een stepped care programma ontwikkeld bestaande uit vier opeenvolgende stappen, die ieder drie maanden duren: 1) ‘watchful waiting’, 2) zelfhulpcursus gebaseerd op cognitieve gedragstherapie met ondersteuning van een ergotherapeut, 3) ‘problem solving treatment’ op basis van gesprekken met een maatschappelijk werker of psycholoog, en 4) verwijzing naar de huisarts. Om de kosten-effectiviteit van dit programma aan te tonen werden cliënten van revalidatiecentra voor blinden en slechtzienden (50 jaar of ouder; n=265) met subklinische klachten van depressie en/of angst willekeurig toegewezen aan het stepped-care programma of gebruikelijke zorg. De primaire uitkomstmaat was de cumulatieve incidentie van depressie en angststoornissen volgens de DSM-IV criteria. Dit werd telefonisch gemeten met de ‘Mini International Neuropsychiatric Interview’.
Hoofdstuk 7 beschrijft de evaluatie van de ‘watchful waiting’ periode. Symptomen van depressie en angst bleken in deze periode significant af te nemen. Echter, een aanzienlijk deel van de populatie (18%) ontwikkelde toch een depressie en/of angststoornis tijdens deze periode. Deze cliënten zouden mogelijk gebaat zijn bij een kortere periode van ‘watchful waiting’ of het direct inzetten van (intensievere vormen van) hulp.
Hoofdtsuk 8 beschrijft dat na 24 maanden 46% van de gebruikelijke zorg- vs. 29% van de stepped-care groep een stoornis ontwikkelden (absoluut verschil 17%, 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 13 tot 22). De interventie zorgde voor een significante verlaging van de incidentie van depressie en angststoornissen (relatief risico 0.63, 95% BI 0.57 tot 0.69; hazard ratio 0.57, 95% BI 0.35 tot 0.93). Bovendien werd een aanzienlijke verbetering in symptomen van depressie en angst en visus-gerelateerde kwaliteit van leven gevonden voor de stepped care groep in vergelijking met gebruikelijke zorg.
Kosteneffectiviteit van het stepped care programma
Hoofdstuk 9 beschrijft de economische evaluatie van stepped care in vergelijking met gebruikelijke zorg. Maatschappelijke kosten voor de stepped care groep waren insignificant lager in vergelijking met de gebruikelijk zorg groep (gemiddelde verschil: -€877, 95% BI -8,039 tot 5,489). Dit werd vooral veroorzaakt door minder GGZ ondersteuning en ziekenhuisopnames in de stepped-care groep. ‘Cost-effectiveness acceptability curves’ toonden aan dat als de samenleving bereid zou zijn om niets te betalen voor het voorkomen van een depressie en/of angststoornis, de kans 59% of meer zou zijn dat stepped-care kosteneffectief is vs. gebruikelijke zorg. Dit bedrag liep op tot €33.000 euro bij een kans van 95% of meer. Beleidsmakers moeten bepalen of dit acceptabel is.
Discussie
Gebaseerd op dit proefschrift kan geconcludeerd dat depressie en angst vaak voorkomen bij visueel beperkte oudere volwassenen. Echter, mensen met deze klachten ontvangen vaak geen professionele ondersteuning. Belangrijke redenen hiervoor zijn dat professionals de negatieve gevolgen van de visuele beperking op de psychische gezondheid van mensen onderschatten en dat met name oudere patiënten zelf geen behoefte aan professionele ondersteuning ervaren. Het is daarom van belang dat screening- en monitorprocedures onderdeel worden van low vision revalidatiezorg. Daarnaast is het van belang om laag intensieve interventies binnen revalidatiecentra voor blinden en slechtzienden aan te bieden om deze klachten te verlagen en een daadwerkelijke depressie en/of angststoornis te voorkomen. De uitkomsten van dit proefschrift laten zien dat een stepped care programma, aangepast aan de behoeften van visueel beperkte oudere volwassenen met klachten van depressie en/of angst, uitkomst zou kunnen bieden. De incidentie van depressie en angststoornissen was significant verminderd door het aanbieden van dit programma in low vision revalidatiezorg in vergelijking met de gebruikelijke zorg. Daarnaast waren de maatschappelijk kosten voor de stepped care groep lager in vergelijking met gebruikelijke zorg. Echter, dit was niet significant en een behoorlijke investering is nodig om er zeker van te kunnen zijn dat stepped care kosteneffectief is. In toekomstige studies zou onderzocht kunnen worden hoe de kosteneffectiviteit van stepped care vergeleken met gebruikelijke zorg geoptimaliseerd kan worden. Mogelijkheden die kunnen worden onderzocht zijn: 1) het afstemmen van interventies op de behoeften van patiënten, 2) het afstemmen van de ‘watchful waiting’ periode aan de behoeften van patiënten en de ernst van hun depressie/angst klachten, 3) het toevoegen van andere ‘evidence-based’ interventies aan het stepped care programma, 4) het rechtstreeks verwijzen van patiënten met een voorgeschiedenis van depressie en of angststoornis naar intensievere vormen van hulp, en 5) onderzoeken of e-mental health interventies de kosteneffectiviteit van het programma zouden kunnen verbeteren.
Verschenen publicaties
Promotores
Prof.dr. Ger H.M.B. van Rens, Dr. R.M.A. van Nispen
