Toestemmingsformulier
- Ik heb de informatiebrief gelezen. Ook kon ik vragen stellen. Mijn vragen zijn voldoende beantwoord. Ik had genoeg tijd om te beslissen of ik meedoe.
- Ik weet dat meedoen vrijwillig is. Ook weet ik dat ik op ieder moment kan beslissen om toch niet mee te doen of te stoppen met het onderzoek. Daarvoor hoef ik geen reden te geven.
- Ik geef toestemming voor het verzamelen en gebruiken van mijn gegevens op de manier en voor de doelen die in de informatiebrief staan.
- Ik geef toestemming dat Zwitserse onderzoekers, die meewerken aan dit onderzoek, inzage hebben in mijn gecodeerde gegevens.
- Ik geef toestemming om mijn gegevens nog 15 jaar na dit onderzoek te bewaren Amsterdam UMC – locatie VUmc.
- Ik geef toestemming aan de leden van het onderzoeksteam om mijn medisch dossier in te zien en de voor dit onderzoek benodigde gegevens uit mijn dossier te kopiëren bij de zorgverlener die ik zelf kenbaar maak.
- Ik wil meedoen aan dit onderzoek.
Streep door wat niet van toepassing is:
- Ik geef wel/geen toestemming om mij na dit onderzoek opnieuw te benaderen voor een vervolgonderzoek
Naam proefpersoon:
Telefoonnummer:
Emailadres:
Handtekening: Datum : __ / __ / __
————————————————————————————————
Ik verklaar dat ik deze proefpersoon volledig heb geïnformeerd over het genoemde onderzoek.
Als er tijdens het onderzoek informatie bekend wordt die de toestemming van de proefpersoon zou kunnen beïnvloeden, dan breng ik hem/haar daarvan tijdig op de hoogte.
Naam onderzoeker: R. Daniëls Datum: __ / __ / __
———————————————————————————————–
De proefpersoon krijgt een volledige informatiebrief mee, samen met een kopie van het getekende toestemmingsformulier.